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Depression - Aggression Teil 1 - Blog / Institut für Hundegestützte Psychotherapie (IHPt)

20.04.2020

Depression - Aggression Teil 1

von Gerd Ganser

Vorbemerkung: Ich habe lange gezögert, die hundegestützte Psychotherapie auf bestimmte Störungsbilder oder Symptome zu beziehen, weil das leicht falsch verstanden werden kann. Es könnte implizieren, dass der Hund wie eine Methode, ein Medikament oder wie ein Manual anzuwenden wäre wodurch der Hund seine Subjekthaftigkeit verlieren würde. Wird der Therapiehund aber nicht als echtes „Du“, als echter Interaktionspartner gesehen, gibt es keine Grundlage für eine hundegestützte Psychotherapie wie ich sie verstehe. Deshalb meine Vorsicht.

So wie wir unseren Hund vor Funktionalisierungen schützen wollen, genauso sollten wir unsere Patienten nicht auf ihre Erkrankungen, auf Symptome und Diagnosen reduzieren. Gleichzeitig gibt es jedoch bestimmte intra- und interpersonelle Mechanismen, die für eine Erkrankung typisch sind. Das Wissen um diese Mechanismen bietet den Therapeuten eine Orientierung und Hinweise, welche Themen er berücksichtigen sollte, auch wenn diese zunächst nicht offensichtlich relevant sind. Es ist also durchaus hilfreich sich mit diagnosespezifischen psychischen Mechanismen zu beschäftigen.

Aus meiner Sicht können und sollten wir theoriegeleitete Hypothesen in den therapeutischen Prozess als das einbringen was sie sind: mögliche Ideen, Hintergründe, Anregungen, Fragen und Themen die gemeinsam mit dem Patienten (und dem Hund) erforscht werden können. Mit dieser Haltung können die Individualität und der unendliche Reichtum der Interaktionen zum Ausdruck und zur Geltung kommen ohne die beteiligten Subjekte auf einen Aspekt oder Funktion zu reduzieren und so kann auch über diagnostische Aspekte in der hundegestützten Psychotherapie gesprochen werden.

In diesem Text beschäftige ich mich mit einem für depressive Menschen hoch relevanten Thema: die Aggression (Wikipedia: lat. aggredī sich zubewegen auf etwas oder jemanden; heranschreiten; sich nähern; angreifen)

Aus psychodynamischer Sicht kann man Depression als nach innen gerichtete Aggression verstehen. Reinhard Plassmann (Psychotherapie der Emotionen, Psychosozial-Verlag, 2019, S. 218) beschreibt die Entstehung einer Depression so:

„Wenn eigene aggressive Impulse, die auf lebenswichtige Bindungspersonen gerichtet sind, als Gefahr empfunden werden, kann die eigene Aggressivität die Richtung wechseln und die eigene Person angreifen mit dem Ziel, alles Aggressive zu ersticken. Dies gelingt auch. Aus Aggressivität nach außen werden dann Selbstvorwürfe, Angriff auf alle nur denkbaren Aspekte der eigenen Person. Das Ersticken erfasst allerdings nicht nur den aggressiven Affekt, sondern alles Vitale. (…) Daraus ergibt sich ein qualvoller Zustand von Selbsthass, Freudlosigkeit, Energielosigkeit und Isoliertheit.“

Wie beim konkreten Patient Aggression und Depression zusammenspielen und in der therapeutischen Situation zum Ausdruck kommen ist individuell verschieden. Einige Beispiele: Manche Patienten spüren ihre aggressiven Affekte überhaupt nicht – auch nicht wenn der Therapeut danach fragt oder auf aggressives Verhalten hinweist. Manche Patienten spüren zwar Wut, richten sie aber umgehend gegen sich selbst. Manche werden von ihren aggressiven Impulsen mitgerissen was später Selbstvorwürfe und Scham bewirkt usw.

In einer Psychotherapie ist es für depressive Patienten essentiell, die eigenen Aggressionen spüren und verstehen zu lernen um langfristig das depressive Muster verändern zu können. Üblicherweise geschieht dies mit Hilfe von zwei Vorgehensweisen:

1. Der Patient erzählt von sich, seinen Erlebnissen und Erfahrungen außerhalb der therapeutischen Situation. Dieses erzählte „Material“ wird dann je nach Therapieverfahren bearbeitet: Es wird besprochen, aufgestellt, mentalisiert, emotional reguliert, visualisiert, trainiert, etc.

2. Die therapeutische Beziehung selber wird Inhalt des Gespräches. So können auch aggressive Impulse und Verhalten die im Hier und Jetzt wirksam sind angeschaut und verstanden werden.

Durch die Integration des Hundes in die Therapie haben wir zwei weitere Möglichkeiten:

3. Es können die Interaktionen zwischen Patient und Hund in den Fokus genommen werden. Hierbei handelt es sich dann nicht um erzählte Begebenheiten außerhalb der therapeutischen Szene, sondern um ein Geschehen im Hier und Jetzt was die Bearbeitung potentiell erheblich intensiviert und erweitert. Ein wichtiger Aspekt hierbei ist, dass der Therapeut nicht Objekt z.B. der Aggression ist und dadurch dem Patienten (oder dem Hund) unterstützend zur Seite stehen kann. So kann der Patient aggressive Impulse wahrnehmen, ohne sie gegen den Therapeuten richten zu müssen. Dies ist leichter, weil die Aggression auf diese Weise die benötigte sichere therapeutische Beziehung nicht so unmittelbar gefährdet.

4. Es sind drei statt zwei Mitspieler im Raum. Triadische Muster können erlebbar werden, die in einer Zweiertherapie nicht inszeniert sind wenngleich sie einen erheblichen Einfluss auf die psychische Entwicklung haben. Unterbricht z.B. der Therapeut eine aggressive Interaktion zwischen Patient und Hund, dann kann dies etwas sein was in der Kindheit des Patienten gefehlt hat, weil der Vater abwesend war und niemand die allzu enge dyadische Verstrickung zur Mutter verhindert hat. Die Unterbrechung kann der Patient aber auch negativ erleben, weil ihm der Vater z.B. nie etwas zugetraut hat. Dies nur als Beispiele.

Wie kann das Thema Aggression nun in die hundegestützte Therapie eingebracht werden?

Zunächst muss man sich bewusstmachen, dass Hunde wie Menschen Aggressionen haben und höchst individuelle Umgangsweisen damit entwickeln. Manche Hunde sind z.B. sehr offensiv und setzen sich gegenüber Mensch und Tier auch aggressiv durch. Andere Hunde sind zurückhaltend, setzen ihr Interesse nicht durch und überlassen z.B. den begehrten Ball kampflos einem anderen Hund. Der Umgang mit Aggression ist bei Hunden genauso individuell wie beim Menschen.

Da sowohl der Hund als auch der Patient höchst individuelle affektmotorische Muster und Beziehungserfahrungen in eine Interaktion einbringen, wird die entstehende Szene einmalig und spezifisch sein. D.h. wenn ein Therapeut ein bestimmtes „Experiment“ vorschlägt um das Thema Aggression zu fokussieren und im Hier und Jetzt erlebbar zu machen, ist der Ablauf der Begegnung weder vorhersehbar noch reproduzierbar und schon gar nicht bei einem anderen Patient-Hund-Kontakt wiederholbar. Es gibt kein universelles „Aggressions-Experiment“, das für alle Patienten passt. Jedes Experiment muss mit dem Patienten gemeinsam ge- bzw. erfunden und auf Stimmigkeit hin ausgearbeitet werden. Selbstverständlich ist bei Experimenten immer das Wohlergehen und der Schutz aller Beteiligter zu wahren. Keiner darf wirklich geängstigt, bedroht oder abgewertet werden. Es geht meist um kleine, feine, hintergründige Gefühle die im Alltag nicht bemerkt werden in der Therapie aber durch achtsames Wahrnehmen entdeckt werden können.

Der Therapeut kann das Thema Aggression einbringen indem er erstens etwas anspricht, das ihm z.B. in der Begrüßungsszene aufgefallen ist. Dies könnte ein forderndes, aggressives Verhalten vom Hund, vom Therapeuten selber oder vom Patient sein oder aber auch Angst vor der Aggression und der Umgang damit. Zweitens kann er mit dem Patienten bestimmte „Experimente“ erarbeiten um das Thema gezielt anzugehen. Oft entwickeln sich Experimente aus dem vom Patienten berichteten Erlebnissen, sie können sich aber auch aus den Beobachtungen in der therapeutischen Situation ergeben.

Ein Beispiel aus einer Psychotherapie mit einer Erwachsenen:

Mir fällt auf, dass meine Therapiehündin Danka das zur Begrüßung angebotene Leckerli sehr forsch und fordernd von der Patientin entgegennimmt und fast schon frech mehr verlangt. Die depressive Patientin wirkt etwas eingeschüchtert und gibt Danka schnell alle zur Verfügung stehenden Leckerlis aus der Dose. Als diese leer ist und Danka weiter vor ihr sitzt und stillschweigend aber spürbar mehr fordert, kommt die Patientin in Not, wendet sich jedoch nicht hilfesuchend an mich.

Schon in dieser kleinen Szene werden Aspekte des Umgangs mit Aggression deutlich: Die Patientin zeigt eine ausgeprägte Aggressionshemmung, die ihr aber nicht bewusst war. Ich teilte ihr meine Beobachtung mit. Im folgenden Gespräch kann die Patientin erkennen, dass sie ein „bedrohliches Gefühl“ empfunden hatte. Das war ein wichtiger Schritt, denn wir sprechen jetzt von innerem Erleben und nicht von richtigem oder falschem Verhalten. Bei manchen Patienten ist es schwierig vom konkreten Verhalten zu den Gefühlen, Gedanken, Ansichten, Wünschen, etc. zu kommen, wenn z.B. die Mentalisierungsfähigkeit des Patienten eingeschränkt ist oder Abwehrmechanismen wirken. Bei dieser Patientin war das nicht der Fall sodass wir uns weiter ihrem Gefühl zuwenden konnten.

Ihr fiel jetzt auf, dass sie dieses Gefühl auch von anderen Situationen mit Menschen kenne und eigentlich sogar sehr häufig in solche „Forderungs-Situationen“ komme. Hier geschah eine Übertragung der experimentellen Situation mit dem Hund auf ihre Art und Weise mit anderen Menschen im Kontakt zu sein. Diese Übertragung leistete in diesem Fall die Patientin selber. Ansonsten wäre dies meine Aufgabe gewesen, denn ich will mit der Patientin ja nicht ihre Beziehung zu Hunden reflektieren, sondern ihren Umgang mit bedrohlichen Affekten bzw. ihre fehlende aggressive Energie erkunden.

Im weiteren Gespräch fragten wir uns, warum sie häufig dieses Gefühl hat und warum sie von anderen Menschen oft so fordernd behandelt wird. Wenn das bei ihr so sei, dann müsse irgendetwas in ihrem Verhalten die anderen dazu bringen, sie so zu behandeln meinte die Patientin. Das mache sie jetzt schon etwas wütend. Eigentlich sei es ja nicht okay, wie Danka und auch andere Menschen sie behandeln. Die Wut zu spüren und die Idee, dass es eigentlich anders sein müsste war therapeutische gesehen ein Fortschritt auf den aufgebaut werden konnte.

Nachdem die Szene soweit besprochen war, fragte ich die Patientin, ob sie bereit zu einem „Experiment“ wäre: Ich schlage ihr vor ein Leckerli in die Hand zu nehmen, die Hand aber nicht zu öffnen, wenn Danka kommt. Dies ist für die Patientin ein aufregender Gedanke, aber sie will es probieren.

Die Patientin nimmt ein Leckerli in die Faust und bietet es Danka an. Diese ist interessanterweise jetzt viel vorsichtiger. Sie scheint die Entschlossenheit der Patientin zu spüren und verändert ihr Verhalten von fordernd zu bittend. Sanft leckt sie die Hand der Patientin, die dies zunächst mit Verwunderung registriert und dann zunehmend emotional berührt wirkt.

Man sieht hier, dass Danka die „Entschlossenheit“ der Patientin bemerkt und ihr Verhalten anpasst. Dies ist nur auf den ersten Blick erstaunlich. Für wohl alle Säugetiere war und ist es wichtig die Aggressionsbereitschaft der anderen zu erkennen. Wir würden beim Menschen davon sprechen, dass wir uns in einen anderen einfühlen können, also empathie- und beziehungsfähig sind. Diese Fähigkeit müssen wir auch unseren Hunden zugestehen denn Hunde können sich in Menschen einfühlen und ihr Verhalten entsprechend anpassen.

Nicht nur Danka nimmt die veränderte Haltung der Patientin wahr, sondern diese nimmt auch wahr, dass sich Danka ihr gegenüber anders verhält und jetzt eher bittend als fordernd ist. Nicht nur Hunde verstehen Menschen, sondern Menschen verstehen auch Hunde. Innerhalb von Sekundenbruchteilen kommt es zwischen der Patientin und Danka zu Abstimmungsprozessen über die Frage wer sich durchsetzt, wer die Leitung übernimmt, wer Grenzen setzt, wer die höhere soziale Stellung hat, usw. Genau diese unbewussten Abstimmungsprozesse bestimmen auch unter Menschen wie sich Beziehungen entwickeln, welche Stellung jemand hat, ob er beliebt ist oder gemobbt wird etc. Es sind diese normalerweise nicht bewussten aber für die Beziehungsgestaltung so entscheidenden affektmotorischen Muster der Patientin die durch den Kontakt mit Danka quasi auf dem Tisch liegen und bearbeitet werden können. Ulfried Geuter (Praxis Körperpsychotherapie, Springer-Verlag, 2019, S. 293) bringt es auf den Punkt:

„Der Vorteil einer jeden Arbeit mit der szenischen Sprache der Handlung besteht darin, dass sich im Handeln das implizite, prozedurale Wissen äußern kann. Dessen Erinnerung nämlich tut sich in der Gegenwart kund und erschließt sich nicht assoziativ in der kognitiven Reflexion der Vergangenheit (…) Das Pendeln zwischen experimentellem Handeln, Spüren und Verstehen bei Inszenierungen und Handlungsdialogen fördert strukturelle Kompetenzen wie Selbst-, Affekt- und Objektwahrnehmung und damit die Mentalisierung.“ (Hervorhebung im Original)

Wäre dieses Experiment auch ohne Hund möglich? Ich glaube nicht, denn auch wenn sich Therapeut und Patientin darauf geeinigt hätten einmal auszuprobieren wie sich die Patientin dem Therapeuten gegenüber durchsetzen kann, wäre es doch immer ein „so tun als ob“, denn beide wissen ja, dass es nur ein Experiment, ein Rollenspiel ist was andere prozedurale Muster aktiviert und zu einer ungleichen Szene führen würde.

Weiter im Experiment:

Wie vorher besprochen gibt die Patientin Danka nach einigen Sekunden das Leckerli. Vorsichtig nimmt Danka das Leckerli und legt sich anschließend vor die Füße der Patientin statt wie vorher auf ihren Platz zurück zu gehen.

Das selbstbewusstere Verhalten der Patientin hat nicht zur befürchteten Aggression von Danka geführt, sondern im Gegenteil die Patientin in Dankas Augen aufgewertet, sodass sie die Nähe zur Patientin suchte. So haben wir jedenfalls dieses Verhalten interpretiert. Für die Patientin war diese Erfahrung zunächst verwirrend. Sollte sie tatsächlich zu selbstbewussten Verhalten in der Lage sein und ist es möglich, dass dieses Verhalten dann auch noch wertgeschätzt wird? Nach diesem kleinen Experiment hatten wir zunächst genügend zu besprechen und Danka hatte Pause.

In einer der folgenden Stunde beschäftigten wir uns mit dem triadischen Aspekt der Szene. Die Patientin versuchte immer die Situation mit Danka selber zu lösen und sah mich nicht als potentielle Hilfe an. Darauf angesprochen meinte sie, dass sie gar nicht auf die Idee kommen würde, mich um Hilfe zu bitten. Im Gegenteil fühlte sie sich eher von mir beobachtet und unter Druck, es richtig zu machen. Dies ist wiederum auch in anderen Situationen so. Sie glaubt alle Herausforderungen selber lösen zu müssen und sie erwartet von außen keine Hilfe, sondern eher, dass ihre Hilflosigkeit kritisiert wird. Dies ist eine Erfahrung, die sie mit ihrem Vater erlebt hat und folgend auf andere Beziehungen und Situationen übertragen hat.

Ich mache häufig die Erfahrung, dass Patienten triadische Aspekte nicht wahrnehmen. Psychotherapeuten aber auch nicht. Dies mag daran liegen, dass im üblichen Zweiersetting triadisches nicht auffällt, weil kein Dritter anwesend ist, der eingreifen könnte. Auch wenn manchmal gesagt wird, dass das Thema ein Drittes sei, so habe ich noch kein „Thema“ gefunden, dass aufgestanden ist und von sich aus die Interaktion zwischen Therapeut und Patient unterbrochen hat.

Die Patientin und ich vereinbarten, dass wir dieses triadische Thema auch experimentell untersuchen. Zunächst mussten Gefühle von Scham und die Furcht vor Abwertung besprochen werden um ein passendes Experiment zu finden. Wir überlegten: Sollte ich Eingreifen, wenn Danka zu fordernd würde? Wie wäre es, wenn ich neben ihr kniee und wir gemeinsam die Aufgabe angehen? Was passiert, wenn ich das Geschehen aus der Beobachterposition verbalisiere und wie ist es, wenn ich schweigend zusehe? Bei den folgenden Experimenten machten wir eine interessante Entdeckung: Die Vorstellung der Patientin darüber was hilfreich ist und was sich dann tatsächlich gut anfühlte deckte sich nicht. Sie ging davon aus, dass sie am liebsten Unterstützung hat um es selber zu managen, erfuhr dann aber im Tun, dass es sich noch besser anfühlte, wenn ich mich schützend vor sie stellte. Es gab noch viel zu entdecken, zu experimentieren, in Szene zu setzen und immer wieder war es sehr hilfreich das Thema Aggression nicht nur sprachlich anzugehen, sondern Danka handelnd einzubeziehen.

Im nächsten Blog Beitrag werde ich das Thema Aggression bei der Behandlung von depressiven Kindern fortsetzen.

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